Çocuklarda Tıkayıcı Uyku Apnesi Sendromu
İlk olarak 1836 yılında Charles Dickens’ın masal kitabında tanımladığ1,1918’de William Osler tarafından bu masadaki tariflenen kişilere benzer, obez ve hipoventilasyonun eşlik ettiği hastalara “Pickwickian Sendromu” teriminin kullanılmasından ve 1916 da tıkayıcı uyku apnesi sendromu (Obstructive Sleep Apne Syndrome-OSAS) tanımlamasına kadar çok fazla gelişmelerin gözlenmediği bu hastalık grubunda,bu tarihten itibaren günümüze kadar tanımlamalarda ve hastalık gruplarında hızlı bir ilerleme kaydedilmeye başlanmıştır. Erişkinlerdeki OSAS tanımlamasından yaklaşık ıo yıl sonra Guilleminault, pediatrik OSAS terimini ortaya atarak yeni bir grubun varlığını göstermiştir Tedavi edilmeden kalırsa ciddi komplikasyonlara neden olabilen OSAS ve buna bağlı semptomlara çocukluk döneminde sık karşılaşılır. Tüm gelişmelere ve bilgi artımına rağmen günümüzde dahi tanı ve tedavi konusunda tam bir fikir birliği maalasef bulunmamaktadır.
OSAS birçok hastalık tablosunun görülebildiği “Uyku Hastalıkları” yelpazesi içinde en sık görülen patolojidir. Bir ucunda basit horlamanın yer aldığı bu grubun diğer ucunda yüksek morbidite ve zaman zaman mortalite ve komplikasyonlarla seyreden OSAS bulunmaktadır.
Son 2-3 on yılda, horlama ve uykuda nefes kesilmesi yakınmaları ile Kulak Burun Boğaz hekimlerine başvuran hasta sayısı belirgin şekilde artmaktadır. Temelde erişkin hastalığı olarak bilinen OSAS, etyoloji, tanı ve tedavideki bazı farklılıkları ile çocukluk döneminde de sıklıkla görülebilir ve erişkinlerdeki gibi ciddi morbiditeye neden olabilir.
Epidemiyoloji
Pediatrik OSAS yeni doğanlardan adölesanlara kadar her yaşta görülebilir. Epidemiyolojik açıdan yetişkinlerde sıklıkla erkek populasyonda sık görülmesine rağmen pediatrik
OSAS her iki cinste de eşit sıklıkta görülmektedir. Ancak yakın zamana kadar ilgi görmemesi nedeniyle yetişkinlerdeki kadar kesin ve net rakamlarla sıklığı belirlenmemiştir. Aynı zamanda tanı kriterleride yetişkinlerdeki gibi kesin hatlarıyla belirtilememektedir. Yine de genel olarak pediatrik yaş grubunda populasyonun %io’nun horladığı ve yine bu populasyonda %1-3 oranında OSAS olduğu ve 4-7 yaşları arasında pik yaptığı bilinmektedir. Son yıllarda pediatrik OSAS tanısının bu konudaki araştırmaların ve tecrübelerin artması ve buna bağlı daha sık tanı konulması nedeniyle artmaya başladığı da bir gerçektir. Ayrıca OSAS’ ta tedavi seçeneği olan adenotonsillektomi sayılarının azalması da göreceli olarak insidansının artışına sebep olabilmektedir.
Fizyopatoloji
Üst hava yollarının açıklığı ve dolayısıyla genişliği, üst solunum yollarınıaçmaya çalışan (iskelet sistemi ve bunu çevreleyen kasların tonusu) ve kapatmaya çalışan (yapısal özellikler yanında özellikle inspirasyondaki negatif basınç) mekanizmaların birbirlerine olan üstünlüklerine bağlıdır. Bu iki sistem arasındaki fark transmural basınç olarak ifade edilir. Bu farkın pozitif artışları üst solunum yollarının genişliğini sağlayan yegane güç olarak bilinmektedir.
Bunlara ek olarak fizyopatolojide iki önemli fizik kuralı da bilinmelidir.
Bernoullı Prensibi: Bir pasajdan geçen hava, pasajın kenarlarına negatif basınç (vakum) etkisi yapar. Boşluk ne kadar daralırsa bu etkide o kadar artar.
Venturı Etkisi: Pasaja giren hava akımı hızı, pasajın daralmasıyla akselere olarak artar.
Dar pasajdan (daralmış üst solunum yolları) geçen hava venturi etkisine göre daha hızlıdır ve hızlı hava akımı Bernoulli prensibine göre de çeperde daha fazla negatif basınca sebep olur. Tüm bu kurallara göre bir kısır döngü ortaya çıkar. Sonuçta apne ve hipopneler artarak devam eder. Apneyi takiben kanda 02 basıncı düşer, CO2 basıncı yükselir ve pH düşer.
Bu gelişmeler santral sinir sistemi kemoreseptörlerini uyararak, kişinin apneden kurtulması için refleks olarak uyanmasına, tekrar kasların tonusunun artmasına ve negatif basıncı yenerek kollabe bölgenin açılmasına neden olur. Dolayısı ile hava akımı tekrar başlar, apne ortadan kalkar
Bu şekilde uykuya daima, apne, uyanma periyotları uyku boyunca devam eder. Fizyopatolojik reaksiyonlar bunlarla sınırlı kalmayıp, sistemik sorunlara yol açabilen gelişmeler de olabilir. Bunun sonucunda; açıklanamayan ani gece ölümleri, pulmoner hipertansiyon,sağ kalp yetmezliği, polisitemi, gün boyu uyuklama hali, kişilik ve davranış bozuklukları ve huzursuz uyku görülebilir. Erişkinlerde OSASiın ölümcül bir hastalık olabileceği iyi bilinmesine rağmen, çocuklarda bu konu da çok net değildir, Çocuklarda OSAS’a bağlı ölüm, genellikle kraniyofasiyal veya nöromusküler hastalıkları olan çocuklarda perioperatif olarak görülmektedir. Ayrıca ani yenidoğan ölüm sendromu ile OSAS arasında ilişki olabileceği de zannedilmektedir.
Etyoloji Teorik olarak burun ucundan glottik bölgeye, hatta yenidoğanda subglottik bölgeye kadar olan üst solunum yolunu daraltan tüm
OSAS’da üst havayolu kollaps bölgesi hemen daima farenksdedir. Ancak kollaps bölgesi kişiden kişiye
değişebileceği gibi, aynı kişide de zaman zaman değişiklik gösterebilir. Ayrıca vücut ve başın pozisyonu, uykunun evresi ve kas tonusundaki değişikliklere
bağlı olarak da kollaps bölgesi değişebilir. Kollaps bölgesine göre üst havayolu 3 tipe ayrılarak sınıflandırılır. Tip I – üst farengeal (velofarengeal – palatal) bölge,
Tip üst-alt farengeal bölge (kombine),
Tip – alt farengeal (retrolingual) bölge.
Üst havayolunun en dar bölümü velofarenks düzeyinde üst farenks seviyesidir. Bu nedenle bu alan kollapsa en duyarlı bölgedir ve palatal tıkanıklık tek başına veya diğer bölgelerdeki
kollaps ile birlikte OSAS’Iı hastaların Y:50-8o’inde görülür.
Pediatrik ❑SA5’da etyolojik nedenler 4 ana başlikta toplanabilir:
ı. Anatomik nedenler, Kraniyofasiyal sendromlar, Nöromusküler nedenler, Diğer nedenler Pediatrik OSAS’da en sık görülen neden adenotonsiller hipertrofidir. Ancak adenoid veiveya tonsil boyutunun da her zaman OSAS varlığı veya şiddeti ile ilişkili olmadığı, adenoid ve tonsilin mutlak boyutundan çok bu yapıların göreceli olarak farengeal boşluğa göre oranının daha anlamlı olduğu unutulmamalıdır.
Hikaye Erişkilerden farklı olarak major ve minör yakınmalar yerine, gündüz ve gece yakınmaları olarak iki ana gurupta incelenmesi pediatrik OSAS için daha uygundur, Özellikle gece yakınmaları çok belirgindir ve aileler bu yakınmalarla çocuğunu hekime getirir. Gündüz yakınmaları ise hastalığın ilk dönemlerinde belirgin değildir ve sıklıkla ebeveynler tarafından belirtilmez, ancak sorgulandığında ortaya çıkar. Unutulmamalıdır ki tüm bu yakınmalar üst solunum yolu enfeksiyonları esnasında da ortaya çıkabilir ya da var olan yakınmaların şiddeti artabilir. Yakınmalar içinde en tipik olanı gece horlamaları ve uykuda apne nöbetleridir. Horlama, üst farengeal bölgenin yumuşak damak, uvula ve lateral duvarı gibi titreşebilen bölümlerinde, basınç değişikliği ve hava akımının kısıtlanması sonucunda oluşan türbülansa bağlı çıkan sestir. Horlama şiddeti ve OSAS şiddeti arasında bir ilişki olmamasına rağmen, her OSAS’lı çocuk horlar. Ancak her horlayan çocukta OSAS olmayabilir. Erişkinlerde çok tipik olan horlamaların apne atakları ile kesilmesine, çocuklarda tipik olarak saptanmayabilir.
Yine erişkinferde sıkfıkla saptanan gündüzleri aşırı uyuklama hafi de, pediatrik OSAS’da belirgin olmayabilir. Bu nedenle erişkinIerin günboyu aşırı uyuklama halinin değerlendirilmesinde önemli bir yer tutan “Epworth Uyuklama Ölçeği (Epworth Sleepiness Scale)”nin pediatrik OSAS değerlendirilmesinde pek yeri yoktur, Buna karşılık pediatrik OSAS’da düşük okul performansı, davranış bozuklukları, hiperaktivite, hırçınlık, çabuk yorulma ve gelişme-büyüme geriliği ön plandadır. OSAS nedeni ile adenoidektomi ve/veya tonsillektomi uygulanan çocuklarda operasyon sonrası ağırlık ve vücut kitle indekslerinde artma olduğunu saptayan birçok çalışma mevcuttur. Diğer önemeli semptomlar sık sık uykudan uyanma, huzursuz uyku, kabus görme, enürezis, terleme, sabah uykudan dinlenemeden uyanma ve uykuda yürüme sayılabilir.
Fizik Muuayene
Bu hastalara mutlaka ve ayrıntılı olarak tam bir kulak burun boğaz ve baş-boyun muayenesi yanında sistemik muayene de yapılmalıdır. Kulak burun boğaz ve baş-boyun muayenesinde
kraniyofasiyal, orofasiyaf ve maksillofasiyal bulgular dikkatle incelenmelidir. Genellikle OSAS’a neden olan patolojinin lokalize olduğu yer olmasından dolayı orofarenks muayenesi özenle yapılmalı ve tonsil boyutu değerlendirilmelidir. Başta adenoid vejetasyon olmak üzere, kronik burun tıkanıklığı yapan durumlarda ortaya çıkan “adenoid yüz” en sık saptanan
bir diğer muayene bulgusudur. Ayrıca kardiyak ve pulmoner fonksiyonlar eğer şüphe ediliyorsa mutlaka incelenmeli, beraberinde fizik ve mental gelişim değerlendirilmelidir. Fiziki olarak
erişkinIerdekine zıt olarak yaşıtlanna göre daha az gelişmişlerdir ve zayıf -cılız görünümdedirler.
Tanı OSAS’ lı çocukların tanısında, tüm 05A511 hastalarda olduğu gibi, hikaye ve fizik muayeneden sonra kullanılan altın standart yöntem polisomnografidir (PSG). Çocukların en az 4 saatlik bir uyku süresince monitörize edilmesi ve bu işlem için çoğunlukla çocuk ve ebeveynin bir geceyi hastanede geçirmesi gerekmektedir. PSG imkanının her hastanede olmaması, bulunduğu merkezlerde de test için gönderilen hasta sayısının fazla olması ve maliyetinin yüksek olması gibi olumsuz şartlar nedeniyle yerine bazı yeni tetkikler konulmaya çalışılsa da hala daha üstün bir tanı aracı tanımfanamamıştır.
Tedavi
OSAS’ta esas tedavi, sebep olan patolojinin ortadan kaldırılması ya da bu patolojinin sebep olduğu daralmalann eksternal kuvvetlerfe bir şekilde üstesinden gelinmesidir. Çocuklarda OSAS’a sebep olan en sık patolojilerin (%95) adenotonsiller hipertrofi olması ve diğer sebepleri de göz önüne
alınca, tama yakınının cerrahi ile düzeltilebilir olması nedeniyle, en sık tedavi yöntemi cerrahidir. Bu cerrahi yöntemler içindede en sık uygulanan’ adenotonsillektomilerdir. OSAS’ta tanı yöntemleri ve hekim tecrübeferinin son yıllarda artması nedeniyle
OSAS endikasyonuyla ile yapılan adenotonsillektomi sayılarında gittikçe artmaktadır. Diğer anatomik sebeblerden (koanal atresi, septum deviasyonları, konka hipertrofileri…..) cerrahi ile düzeltilmesi mümkün olanlar içinde spesifik patolojilerin ortadan kaldırılması tedavide yeterlidir. Özellikle şiddetli kraniofasial anomalilerin eşlik ettiği
bazı hastalarda trakeotomi de nadiren gerekli olabilmektedir, Yetişkinlerde sık kullanılmasına rağmen, çocuklarda eğer çok şiddetli düzeltilemeyecek
anatomik patolojiler söz konusu değilse pozitif havayolu tedavisine gerek duyulmamaktadır.